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DATOS DEL TOMADOR DE LA PÓLIZA

NOMBRE:
APELLIDOS:
DIRECCIÓN
C.P.	LOCALIDAD:
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N.I.F.:
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FECHA DE NACIMIENTO:	(dd/mm/aa)
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DATOS DEL PROPIETARIO DEL VEHÍCULO

¿EL PROPIETARIO DEL VEHÍCULO ES EL TOMADOR DEL SEGURO? SI NO

DATOS DEL CONDUCTOR HABITUAL DEL VEHÍCULO

¿EL CONDUCTOR HABITUAL DEL VEHÍCULO ES EL TOMADOR DEL SEGURO? Si NO

DATOS DEL VEHÍCULO

MARCA MODELO
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COLOR
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OBSERVACIONES